Підприємство (організація, установа) ___________
____________________________________________
Виробництво ________________________________
Цех (дільниця відділ) _________________________

Номер робочого місця ________________________
Професія (посада) ____________________________
____________________________________________
____________________________________________
(код по ЄТКД, КД, повне найменування)
Номери аналогічних робочих місць _____________

№ з/п

Фактори виробничого середовища і трудового процесу

Дата дослідження

Нормативне значення (ГДР, ГДК)

Фактичне значення

ІІІ клас: шкідливі і небезпечні умови і характер праці

Тривалість дії фактора, % за зміну

Примітка

І ступінь

ІІ ступінь

ІІІ ступінь

1

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Шкідливі хімічні речовини
1 клас небезпеки ____________________________
2 клас небезпеки ____________________________
3—4 класи небезпеки ________________________

2.

Пил переважно фіброгенної дії

3.

Вібрація (загальна і локальна)

4.

Шум

5.

Інфразвук

Ультразвук

Фактори виробничого середовища і трудового процесу

Дата дослідження

Нормативне значення (ГДР, ГДК)

Фактичне значення

ІІІ клас: шкідливі і небезпечні умови і характер праці

Тривалість дії фактора, % за зміну

Примітка

І ступінь

ІІ ступінь

ІІІ ступінь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

7.

Неонізуючі випромінювання:
— радіочастотний діапазон
— діапазон промислової частоти
— оптичний діапазон (лазерне випромінювання)

8.

Мікроклімат у приміщенні:
— температура повітря, ?С
— швидкість руху повітря, м/сек
— відносна вологість повітря, %
— інфрачервоне випромінювання, Вт/м кв.

9.

Температура зовнішнього повітря (під час роботи на відкритому повітрі), ?С
влітку
взимку

10.

Атмосферний тиск

Біологічні фактори:
• мікроорганізми
1 клас небезпеки ____________________________
2 клас небезпеки ____________________________
3—4 класи небезпеки ________________________
• білкові препарати:
1 клас небезпеки ____________________________
2 клас небезпеки ____________________________

№ з/п

Фактори виробничого середовища і трудового процесу

Дата дослідження

Нормативне значення (ГДР, ГДК)

Фактичне значення

ІІІ клас: шкідливі і небезпечні умови і характер праці

Тривалість дії фактора, % за зміну

Примітка

І ступінь

ІІ ступінь

ІІІ ступінь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3—4 класи небезпеки ________________________
• природні компоненти організму (амінокислоти, вітаміни тощо):
1 клас небезпеки ____________________________
2 клас небезпеки ____________________________
3—4 класи небезпеки ________________________

12.

Важкість праці:
• динамічна робота
— потужність зовнішньої роботи, Вт, при роботі за участю м’язів нижніх кінцівок і тулуба
— те саме при роботі за переважною участю м’язів плечового поясу
— маса піднімання і переміщення вантажу, кг
— дрібні стереотипні рухи кистей і пальців рук (кількість за зміну)
• статичне навантаження:
— величина навантаження за зміну, (Кг х с) при утриманні вантажу:
однією рукою
двома руками
за участю м’язів тулуба і ніг

Робоча поза
Нахили тулуба, переміщення в просторі (переходи, зумовлені технологічним процесом)

№ з/п

Фактори виробничого середовища і трудового процесу

Дата дослідження

Нормативне значення (ГДР, ГДК)

Фактичне значення

ІІІ клас: шкідливі і небезпечні умови і характер праці

Тривалість дії фактора, % за зміну

Примітка

І ступінь

ІІ ступінь

ІІІ ступінь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

14.

Напруженість праці:
• увага:
— тривалість зосередження (% до тривалості зміни)
— частота сигналів у середньому за годину
• напруженість аналізаторних функцій:
— зору (категорія зорових робіт за СНиП 11-4-79)
— слуху (при виробничій потребі сприйняття мови або диференціювання сигналів)
• емоційна та інтелектуальна напруженість
• одноманітність:
— кількість елементів у багаторазово повторюваних операціях
— тривалість виконання повторюваних операцій, в сек
— час стеження за ходом виробничого процесу без активних дій (% до тривалості зміни)

15.

Змінність

Кількість факторів

Діючі

Запропоновані

Витрати (крб.)

Пенсійне забезпечення

Доплати

Додаткові відпустки

Інші