<< Содержание < Предыдущая Следующая >
Додаток 8. Акт про нещасний випадок
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________
(підпис власника або уповн. ним особи)
___________________________
(посада, прізвище, ім’я та по батькові)
«____» _____________ 200__ р.
(печатка підприємства)
АКТ № ______
про нещасний випадок
(прізвище, ім’я та по батькові)
1. Дата і час нещасного випадку
(число, місяць, рік)
(година, хвилина) |
2. Підприємство (установа, організація), працівником якого є потерпілий
(найменування) |
2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область,
район
населений пункт |
2.2. Форма власності |
2.3. Міністерство, орган, до сфери управління якого належить підприємство |
2.4. Найменування та адреса підприємства, де стався нещасний випадок |
2.5. Цех, дільниця |
|
Місце нещасного випадку |
3. Відомості про потерпілого: |
3.1. Стать: чоловіча, жіноча |
3.2. Число, місяць, рік народження |
3.3. Професія (посада) розряд (клас) |
3.4. Стаж роботи загальний |
3.5. Стаж роботи за професією (посадою), під час якої стався нещасний випадок |
4. Проведення навчання потерпілого та інструктаж з охорони праці: |
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(число, місяць, рік) |
|
Проведення інструктажів: |
4.2. Вступного
(число, місяць, рік) |
4.3. Первинного
(число, місяць, рік) |
4.4. Повторного
(число, місяць, рік) |
4.5. Цільового
(число, місяць, рік) |
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
(число, місяць, рік) |
5. Проходження медоглядів: |
5.1. Попередній |
5.2. Періодичний |
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
|
6.1. Вид події |
6.2. Шкідливий фактор та його значення |
7. Причини нещасного випадку
|
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач) |
9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров’я потерпілого |
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння
(так, ні) |
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:
(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці — статті, параграфи, пункти тощо)
|
11. Свідки нещасного випадку
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання) |
12. Заходи з усунення причин нещасного випадку: |
№ |
Найменування заходів |
Термін виконання |
Виконавець |
Відмітка про виконання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова комісії
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
«____»_________________ 200__ р.
|