1. Дата і час нещасного випадку
(число, місяць, рік)

(година, хвилина)

2. Підприємство (установа, організація), працівником якого є потерпілий
(найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область,
район
населений пункт

2.3. Міністерство, орган, до сфери управління якого належить підприємство

2.4. Найменування та адреса підприємства, де стався нещасний випадок

2.5. Цех, дільниця

Місце нещасного випадку

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча

3.2. Число, місяць, рік народження

3.3. Професія (посада) розряд (клас)

3.4. Стаж роботи загальний

3.5. Стаж роботи за професією (посадою), під час якої стався нещасний випадок

4. Проведення навчання потерпілого та інструктаж з охорони праці:

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(число, місяць, рік)

Проведення інструктажів:

4.2. Вступного
(число, місяць, рік)

4.3. Первинного
(число, місяць, рік)

4.4. Повторного
(число, місяць, рік)

4.5. Цільового
(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
(число, місяць, рік)

5. Проходження медоглядів:

5.1. Попередній

5.2. Періодичний

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

6.1. Вид події

6.2. Шкідливий фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров’я потерпілого

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння
(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці — статті, параграфи, пункти тощо)

11. Свідки нещасного випадку
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи з усунення причин нещасного випадку:

№

Найменування заходів

Термін виконання

Виконавець

Відмітка про виконання